Melanomas ārstēšana
22 Jul

Par melanomas ārstēšanu Latvijā sarunājas Melanomas pacientu biedrības “Soli priekšā melanomai” vadītāja Olga Valciņa un dr. med. Simona Doniņa, Rīgas Stradiņa universitātes asociētā profesore, onkoloģe ķīmijterapeite un imunoloģe Rīgas Austrumu klīniskajā universitātes slimnīcā. Noklausies visu sarunu

Melanomas neprognozējamā daba

“Ne velti dažus audzējus dēvē par ļaundabīgajiem, jo to daba ir ļauna un melanomai tā ir īpaši “ļauna” un mainīga. Melanomas gaita bieži vien ir neprognozējama. Nereti  tas, ko mēs sagaidām, ieraugot patologa atzinumu, ir pilnīgi kas cits, nekā mēs redzam realitātē. Bieži novērojam, ka konkrētajam pacientam audzējs attīstās savā virzienā, tam ir “savs domu gājiens”, kas reizēm nepakļaujas vispārējiem principiem. Melanomas ārstēšanā ļoti svarīga ir agrīna diagnostika. Melanomas diagnostika būtu jāveic uzreiz, tikko ir pamanītas kādas izmaiņas pigmenta plankumā vai no jauna parādījies kāds ādas veidojums. Ja diagnoze uzstādīta, ārstēšana jāsāk nekavējoties. Ir bezgala daudz faktoru, kas var ietekmēt audzēja bioloģiju jeb “dabu. Šobrīd mēs vēl nevaram atšķirt tos pacientus, kuriem ar agrīnā stadijā konstatētu audzēju būs laba slimības gaita – pietiks ar vienreizēju operāciju un audzējs dzīves laikā vairs neattīstīsies – un kuriem melanoma attīstīsies par audzēju ar metastāzēm, slimība progresēs un prasīs komplicētu terapiju,” skaidro ārste Simona Doniņa.

Melanomas ārstēšana

Melanomas ārstēšanas iespējas Latvijā

“Liels paldies biedrībai par to, ka esat pielikuši roku, lai melanomas medikamentozā ārstēšana Latvijā uzlabotos. Pateicoties tam, pēdējos gados, šobrīd varam ārstēt abas melanomas pacientu grupas: gan tos, kam ir BRAF gēna mutācija, gan tos, kam tās nav. Beidzot ir izvēles iespējas terapijā.

Medicīnā ir pieejami trīs medikamentu pāri, kuri melanomas ārstēšanā tiek izmantoti, ja tiek konstatēta mutācija BRAF gēnā. Latvijā terapija tiek kompensēta ar divām šo medikamentu kombinācijām. Vai mums obligāti vajag trešo pāri? Godīgi sakot, nedomāju, ka tā ir prioritāte.

No medikamentiem, kas ir domāti melanomas pacientiem, kuriem nav šī BRAF gēna mutācija, mums ir pieejams viens no trim “ejošākiem” pasaulē.  Vai mums noteikti vajag otru tam līdzīgo medikamentu? Domāju, ka arī tā nav prioritāte, lai gan no šī gada 1. jūlija ir kompensēts vēl viens imūnterapeitisks līdzeklis ar tādu pašu darbības mehānismu kā jau iepriekš kompensācijā esošais. Savukārt, to medikamentu iekļaušana valsts kompensēto medikamentu sarakstā, kas ietilpst imūnterapijas klāstā, bet iedarbojas uz citiem receptoriem  pacientiem, kuriem nav BRAF gēna mutācija, būtu cienījami, tā varētu būt prioritāte,” skaidro onkoloģe-ķīmijterapeite Simona Doniņa.

Profilaktiskās jeb adjuvantās terapijas ieguvumi pacientam

“Problēma ir tā, ka notiek pacientu dalīšana: BRAF „pozitīvie” un BRAF „negatīvie” (kuriem šīs mutācijas gēnā nav) gadījumi. Adjuvanto terapiju pēc konsīlija lēmumu valsts kompensē tiem, kuriem ir konstatēta konkrētā mutācija BRAF gēnā noteiktā slimības stadijā un melanomas ārstēšanas posmā. Bet III stadijas melanomai ir dažādas gradācijas. Dažreiz ir IIIA stadijas audzējs, ir citi faktori, kas nosaka, ka profilaktiskā jeb adjuvantā terapija konkrētajam pacientam nav piemērojama. Citos III stadijas gadījumos tā lielākajā gadījumu skaitā var būt piemērota.

Mums ir ļoti maza pieredze ar profilaktisko terapiju, bet valstīs, kur to izmantojuši jau piecus gadus, pētījuši un analizējuši, mediķiem ir uzrājusies pieredze. Vienā no prestižiem britu zinātniskajiem žurnāliem apkopojošā rakstā minēts, ka profilaktiskās terapijas nepārprotams ieguvums ir bezrecidīva perioda pagarināšana, proti – pacientiem konkrētā laika periodā neattīstās jaunas metastāzes. Placebo grupā tie bija aptuveni 36%, kam to novēroja. Savukārt pacientu grupā, kuri saņēma profilaktisko mērķterapiju – 52%. Vienkāršojot – pusei no melanomas pacientiem, kas saņēma profilaktisko jeb adjuvanto terapiju, piecu gadu laikā nekur organismā neattīstījās metastāzes.

Kā otrs ieguvums minēts tā dēvētais Hazarda skaitlis, kurš parāda relatīvu risku, ka metastāzes var attīstīties, kā arī iespējamību, ka tās var izraisīt nāvi. Vērtējot šo skaitli grupā, kas saņēma profilaktisko jeb adjuvanto terapiju, bija pozitīvi dati.

Vēl tika konstatēts, ka periods, kamēr metastāzes attīstās iekšējos orgānos, melanomas pacientiem, kuri saņēma  profilaktisko terapiju, bija daudz garāks nekā tiem pacientiem, kuri šo terapiju nesaņēma.

Diemžēl, ja BRAF mutācijas gēnā nav, mums pacientiem III stadijā pēc operācijas ir tikai dinamiskā novērošana. Pirmais solis būtu veicināt kompensējamo zāļu sarakstā iekļaut imūnterapiju arī tiem III stadijas melanomas pacientiem, kam nav mutācijas BRAF gēnā. Šobrīd Latvijā imūnterapija tiek kompensēta tikai IV stadijas melanomas pacientiem,” skaidro ārste Simona Doniņa.

Melanomas ārstēšana – vienā klīnikā

“Tas ir mans viedoklis –  medicīnā ir tik milzīgs informācijas klāsts, ka ārsts vienlīdz labi nevar zināt visu par plaušu vēzi, olnīcu vēzi, melanomu, kuņģa vēzi, nieru vēzi, sēklinieku vēzi utt. 24 stundu diennaktī ir par maz, lai apgūtu, pārstrādātu un spētu pielietot visu jaunāko informāciju. Svarīga ir gan teorētisko, gan praktisko zināšanu bagāža. Melanoma katru gadu Latvijā tiek atklāta apmēram 230 pacientiem. Ja Latvijā četrām klīnikām ļauts veikt onkoloģiskos pakalpojumus pilnā apjomā, katrā tie varētu būt aptuveni 55 jauni melanomas gadījumi gadā. Tas ir par maz, lai uzturētu praktisko pieredzi. Tāpēc domāju, ka melanomas ārstēšana būtu jākoncentrē vienā klīnikā.

Ja visi melanomas pacienti tiktu ārstēti vienā klīnikā, ārstiem pieredze būtu aizvien lielāka. Turklāt ar melanomas pacientiem jāstrādā tiem onkologiem, kas ir ieinteresēti šajā jomā,” atzīst Simona Doniņa.

Vienots standarts melanomas ārstēšanā?

“Melanomas diagnostikā ir vajadzīgs vienots standarts. Bet melanomas ārstēšanā es kategoriski esmu pret standartiem. Ārstēšanā ir vadlīnijas, kurām ir rekomendējošs raksturs. Bet no vadlīnijām var atkāpties. Ne velti pasaulē medicīna virzās uz individualizēto un personalizēto terapiju,” atzīst Simona Doniņa.